Por favor, imprima y rellene este formulario, y envíelo a la dirección especificada en la parte inferior.

Please, print and fill in this form, and send it to the address specified below.

 

Solicitud de ingreso a la Asociación Internacional

                    de Derecho de Familia

                               Application for International Society of Family Law membership

 

 

Información personal

Personal information

 

Nombre y apellidos:

Full name:

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

 

Idioma

Language

 

Prefiero comunicarme con la asociación en:      Inglés / English       Francés / Français        

I wish to communicate with the Society in:

 

 

Modalidad de pago

Payment method

 

Por favor, carguen la cuota de subscripción a mi tarjeta de crédito:

Please, charge the membership fee to my credit card:

 

Mastercard          Visa          Eurocard          JCB         

 

 

Tipo de subscripción:

Subscription type:

 

Para 5 años / 5 years (155€ / 138 USD)      

 

Para 3 años / 3 years (100€ / 89 USD)       

 

Para 1 año / 1 year (41€ / 37 USD)

 

 

Nombre del titular de la tarjeta:

Card holder name:

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

 

Número tarjeta:                                                                                

Card number:                                                                                                                          

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |              

 

 

Código CVC * :                     Fecha de caducidad:

CVC code * :                                       Expiry date:

 

| __ | __ | __ |                         | __ | __ / __ | __ / __ | __ | __ | __ | 

 

 

Dirección del titular de la tarjeta:

Card holder adress:

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

_______________________________________________________________________________

 

Prefiero pagar mediante giro postal al número 63.18.019 la suma de 155 € (cinco años), 100 € (tres años) o 41 € (1 año), más 7 si el pago es en otra moneda.

I prefer to pay by postgiro to number 63.18.019 the sum of 155 € (5 years), 100 € (3 years) or 41 € (1 year), plus 7 € if the payment is in another currency.


The International Society of Family Law

Den Hooiberg 17
4891 NM  Rijsbergen
The Netherlands
(Tenemos una cuenta bancaria en Postbank, Amsterdam, Holanda.)

_______________________________________________________________________________

 

Pago mediante un cheque adjunto por la cantidad de 155 € (cinco años), 100 € (tres años) 41 € (un año), más 7 € si el pago es en otra moneda.

I prefer to pay by attached check the sum of 155 € (5 years), 100 € (3 years) or 41 € (1 year), plus 7 € if the payment is in another currency.

 

Fecha:                                                               Firma:

Date:                                                                                          Signature:

 

| __ | __ / __ | __ / __ | __ | __ | __ |                                           -----------------------------------

_______________________________________________________________________________

  Soy un nuevo miembro 

      I'm a new member

  Ya soy miembro, desearía cambiar mi dirección : 

      I'm already a member, I'd wish to modify my adress:

 

Nueva dirección / New adress          

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

 

Teléfono / Telephone   | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

Fax                                | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

 

 

E-mai | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

_______________________________________________________________________________

 

Comentarios

Comments

 

Por favor escriba sus comentarios en el espacio siguiente

Please write your comments in the space below

 

 

 

 

 

_______________________________________________________________________________

* El número CVC tiene 3 dígitos y se encuentra en la parte trasera de su tarjeta de crédito.

 

=====================================================================

POR FAVOR ENVÍE ESTE FORMULARIO A:

PLEASE SEND THIS FORM TO:

Prof.Dr. Paul Vlaardingerbroek
International Society of Family Law
Den Hooiberg 17
4891 NM  Rijsbergen
THE NETHERLANDS

(o por fax: +31-13-4662323
E-mail: P.Vlaardingerbroek@uvt.nl)

=====================================================================